HolCien 2024; 5(1)

ISSN: 2708-552X RNPS: 2495

Corte Histórico

 

El método clínico en el siglo XXI

The clinical method in the 21st Century

 

Juan Carlos Echevarría Parlay ¹ https://orcid.org/0000-0002-1299-022X

Elisbeth Pérez Montes de Oca ^{1 *} https://orcid.org/0000-0002-4224-6039

Adrian Fernández Arguez ² https://orcid.org/0000-0002-9705-5336

 

¹Facultad de Ciencias Médicas (ICBP) “Victoria de Girón”. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana, La Habana. Cuba.

²Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana. Cuba.

 

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: elisbethpmdeoca99@gmail.com

 

Recibido: 05/08/2023.

Aprobado: 09/04/2024.

 

RESUMEN

Introducción: El método clínico no es más que el método científico o experimental de la ciencia aplicado esta vez a la atención individual de un paciente.

Objetivo: Describir los puntos clave del método clínico en la actualidad.

Métodos: Se realizó una revisión de artículos publicados en las bases de datos PubMed, SciELO, Scopus, y en Google, acerca del método clínico. Se excluyó todo artículo que no mostrara el texto completo. Se revisaron un total de 28 artículos seleccionados y se incluyeron 20 artículos.

Desarrollo: Cuando el médico se pone en contacto por primera vez con el enfermo, este formula sus quejas de salud; después el médico obtiene los síntomas por el interrogatorio y los signos por el examen físico, es decir, obtiene la información necesaria para de inmediato establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e ir a su comprobación por intermedio de una contrastación. Los pasos han sido: formulación, información, hipótesis, contrastación y comprobación, los cuales constituyen el método clínico. 

Conclusiones: En el método clínico se integran los conocimientos teóricos de las ciencias médicas, las habilidades generales y específicas de la profesión y un conjunto de procedimientos que posibilitan el trabajo práctico del médico. Su aplicación generalmente permite concluir un diagnóstico clínico y orientar la toma de decisiones referidas a estudio, terapéutica y rehabilitación.

Palabras Clave: anamnesis, atención médica, exploración física, pacientes ingresados, rotación clínica

 

ABSTRACT

Introduction: The clinical method is nothing more than the scientific or experimental method of science applied this time to the individual care of a patient.

Objective: To describe the key points of the clinical method at present.

Methods: A review of articles about the clinical method, published in PubMed, SciELO, Scopus and Google databases, was carried out. Any article that did not show the full text was excluded. A total of 28 selected articles were reviewed and 20 were included.

Development: When the doctor contacts the patient for the first time, he formulates his health complaints; then the doctor obtains the symptoms through questioning and the signs through the physical examination, that is, he obtains the necessary information to immediately establish the presumptive diagnostic hypotheses and proceed to verify them through contrast. The steps have been: formulation, information, hypothesis, contrast and verification, which constitute the clinical method.

Conclusions: The clinical method integrates theoretical knowledge of medical sciences, general and specific skills of the profession, and a set of procedures that enable the doctor's practical work.

Its application generally allows us to conclude a clinical diagnosis and guide decision-making regarding study, therapy and rehabilitation.

Keywords: anamnesis, medical attention, physical exploration, inpatients, clinical rotation

 

 

Introducción

La clínica se refiere al estudio de los enfermos, no de la enfermedad. La enfermedad es una abstracción conceptual, derivada del estudio de muchos enfermos en los cuales se descubrieron regularidades, similitudes en el orden semiológico, clínico, evolutivo, anátomo-patológico, causal y de pronóstico que permitieron identificar un determinado proceso morboso, que era el mismo para cada paciente.^(1,2,3)

Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general; por la tarde, con un lavado, evacuaciones favorables; la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana, hasta el mediodía, pareció quedar apirético; hacia la tarde fiebre aguda con sudor, sed, la lengua se desecó, orinó negro; la noche fue penosa, no durmió, toda clase de alucinaciones. Cuarto día: agravamiento general, orinas negras; la noche más soportable; orinas de color más favorable.

Quinto día: hacia el mediodía fluyó de su nariz sangre no mezclada, la orina varió de color, con nubéculas redondeadas, semejantes al esperma y dispersas, no dejaba depósito. Tras la aplicación de un supositorio, deposición escasa y ventosidades. Noche penosa, sueño entrecortado, habló mucho, deliró, extremidades frías en toda su extensión y no era posible recalentarlas, orinó negro; de día durmió un poco, perdió el habla, sudores fríos, extremidades lívidas.

 

Murió hacia la mitad del sexto día. En este enfermo la respiración fue hasta el final rara y amplia; el bazo se hinchó y formó un tumor esferoidal; sudores fríos hasta el fin; los accesos en los días pares.⁽¹⁾

La descripción de la enfermedad de este paciente constituye la primera verdadera historia clínica que registra la historia del hombre. Fue escrita por Hipócrates hace ya unos 2500 años. Por momentos parece dar la impresión de haber sido redactada ayer.⁽²⁾ Se pregunta entonces, ¿cómo llegar al diagnóstico de este paciente?

Cuando el médico se pone en contacto por primera vez con el enfermo, este expone sus molestias; después el médico obtiene los síntomas por el interrogatorio y los signos por el examen físico, es decir, obtiene la información necesaria para de inmediato establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e ir a su comprobación por  intermedio de una contrastación que  la mayoría de las veces (aunque no necesariamente en todas) se realiza a través de análisis de laboratorio, de cualquier tipo que sean.

Los pasos han sido: formulación, información, hipótesis, contrastación y comprobación.  Esos pasos o etapas ordenadas son el método clínico o “proceso del diagnóstico”, como también se llama. El método clínico no es más que el método científico o experimental de la ciencia aplicado esta vez a la atención individual de un paciente.⁽⁴⁾

Por tanto se llega a la interrogante ¿cómo se pone de manifiesto el método clínico en el siglo XXI? Se plantea como objetivo de este trabajo describir los puntos clave del método clínico en la actualidad.

 

 

Métodos

Se realizó una revisión de artículos publicados en las bases de datos PubMed, SciELO, Scopus, y en Google, acerca del método clínico. Se emplearon los descriptores: “Método clínico”, “Médico” y “Paciente”, en idioma inglés y español, y se combinaron mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se excluyó todo artículo que no mostrara el texto completo. Se revisaron un total de 28 artículos seleccionados mediante la revisión del resumen. De las publicaciones más pertinentes con el objeto de estudio, se realizó una lectura del texto completo y se incluyeron 20 artículos.

 

 

Desarrollo

Toda práctica médica que no se base en el método clínico será ajena a la ciencia clínica y a su vez responsable de la “mala práctica médica”. Constituye el arma primordial para el ejercicio de la profesión, es considerado como un sistema de pensamiento lógico, ordenado y científico con la finalidad de establecer un diagnóstico e instaurar un tratamiento. El mismo, dota al médico de una metodología para su trabajo en cualquier actividad investigativa que pueda realizar.⁽⁸⁾

El método clínico que utilizan los médicos con experiencia es el resultado de su práctica profesional por lo que se afrontan pocas dificultades en su uso. Sin embargo, la preocupación mayor está en cómo trasmitir esta habilidad a los futuros profesionales mediante el proceso de enseñanza- aprendizaje. Este es dirigido por el profesor quien debe estar preparado para enfrentar los retos de la Educación Médica Superior actual.⁽⁹⁾

El profesor de clínica debe ser un médico en ejercicio, que participa en la atención de pacientes, en cualquier rama de la medicina asistencial, con alta vocación docente y sentido de su responsabilidad como modelo capaz de promover la formación integral de sus educandos.⁽¹⁰⁾

No basta que el profesor domine medicina, sino que es preciso que también pueda enseñarla ajustado a las demandas de su tiempo. Se exige entonces una sólida formación científica y ético-moral, complementada con la preparación pedagógica y humanística inherente a sus altas funciones.^(5,6,19)

 

En la educación en el trabajo se evidencian dificultades en el proceso de enseñanza aprendizaje del método clínico, específicamente en la inadecuada relación médico-paciente, en la formulación equivocada del problema del enfermo, en el interrogatorio parcial o incompleto, incorrecto examen físico y en la inadecuada confección de la historia clínica, así como al menosprecio de la clínica y a la sobrevaloración de la tecnología.⁽⁷⁾

Esto se debe en gran parte a los grandes descubrimientos científicos y técnicos que tienen lugar desde hace décadas. A pesar de su utilidad en el estudio del paciente, han conducido a una disminución del interés en el diagnóstico clínico, con la pretensión de que los medios diagnósticos sean los encargados de hacerlo. Esta tendencia ha producido cierto deterioro en la aplicación del método clínico, lo que lejos de aumentar la calidad en el diagnóstico la disminuye y por otro lado aumenta en gran medida los costos de la atención médica.

 

La revolución científico-técnica de los últimos 40 años, lo que ha revolucionado es la técnica, no la clínica. Lo que se ha vuelto obsoleto es la técnica antigua, no la clínica.  Se actúa de forma errada como si el avance tecnológico permitiera echar por la borda la ciencia clínica desarrollada a lo largo de siglos de cuidadosa observación. Si se prescinde o se elimina la ciencia clínica, la medicina se encarecería de forma notable, se haría además mecánica e irracional y podría incluso crear iatrogenia.^(10,11)

La enseñanza clínica se desarrolla actualmente en medio de dos grandes contradicciones: por un lado, debe potenciar el aprendizaje de un método que requiere de una base intelectual que no ha sido consolidada en la enseñanza general ni en las ciencias básicas, y por otra parte, un claustro de profesores expertos en sus respectivas materias, pero sin una formación pedagógica suficiente y con un tiempo reducido para las actividades docentes que se encuentra en competencia con la actividad asistencial.⁽¹²⁾

En Cuba la educación médica ha perfeccionado sistemáticamente sus planes de estudio con el fin de lograr un profesional que represente el ideal humanista de su proyecto social.⁽¹²⁾

Este cuenta con una amplia experiencia en la enseñanza de la medicina y con un personal calificado que imparte la docencia a nivel nacional e internacional, de forma que la enseñanza clínica ocupa una parte importante en la formación del médico general, siendo el principal objetivo lograr que los estudiantes adquieran las habilidades necesarias para la aplicación del método clínico en la atención individual de los pacientes.⁽¹³⁾

 

El proceso de desarrollo de las habilidades específicas de la profesión médica, entre ellas, las clínicas, proviene de una disciplina en la que convergen una serie de términos: conocimientos, habilidades, destrezas, valores, capacidad para tomar decisiones y resolver problemas de la práctica concreta. Esta situación favorece que aparezca un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten el ejercicio de la actividad conforme a las exigencias de la producción y el trabajo, consigue su mejora y obtiene como resultado un aumento en la calidad del desempeño profesional.^(14,15)

Según Froebel citado por Toledo⁽¹⁶⁾ “Aprender una cosa viéndola y haciéndola, es algo mucho más formador, cultivador y vigorizante que aprender simplemente por comunicación verbal de ideas”.

 

El método clínico comprende un grupo de pasos ordenados que todo médico debe aplicar en la búsqueda del diagnóstico de los problemas de

salud de sus pacientes que se inicia con el establecimiento de una correcta relación médico paciente. Si un galeno es capaz de inducir y conducir de manera adecuada un interrogatorio, obtiene el diagnóstico correcto en un número elevado de los casos que atiende.⁽¹⁷⁾

Según Amador Román⁽¹⁸⁾ las etapas del método clínico están comprendidas en primer lugar por el problema que es el trastorno o pérdida de la salud, lo que motiva al enfermo a solicitar la ayuda del clínico debe ser precisado con toda nitidez. En segundo lugar, la búsqueda de información básica en el método clínico, la cual se refiere al interrogatorio y al examen físico del paciente, es decir, a la historia clínica. Luego se plantea la hipótesis o conjetura en el método clínico, constituido por los diagnósticos presuntivos.

Es imprescindible que sean bien definidos, se basen en la información recogida y tengan un fundamento. Por último, se debe someter a contrastación el diagnóstico presuntivo mediante el estudio de la evolución del paciente y la programación de diversas pruebas de laboratorio, imagenológicas, anatomopatológicas y otras de la moderna tecnología a nuestro alcance.^(18,19)

Finalmente se llegará a un diagnóstico de certeza que permitirá indicar la terapéutica, o bien se descubrirán nuevos problemas en el paciente, o se negarán las hipótesis diagnósticas planteadas, lo que obligará a plantear nuevas hipótesis diagnósticas.^(18,19)

El diagnóstico integral lo debe hacer el médico con todos los elementos de juicio en su poder para identificar la enfermedad. El método clínico incluye también el pronóstico, la terapéutica y la profilaxis. Como todo científico, el médico debe registrar todos los datos que obtiene en el estudio del paciente, que le permita la aplicación de su método de cognición, valoración y praxis transformadora de la situación de salud.^(18,19)

Debe señalarse que el carácter científico de la medicina clínica se fortalece al asumir un paradigma ético que data desde los tiempos de Hipócrates y reconoce como primer principio el bien común. La cognoscibilidad del diagnóstico expresa la objetividad del método clínico.⁽¹⁸⁾

 

El proceso de diagnóstico clínico se caracteriza por su complejidad, pero reconoce un carácter cognoscible. Aunque en su establecimiento intervienen tanto la subjetividad del médico como la del individuo que recibe su asistencia, este se fundamenta en un pensamiento analítico que permite establecer un juicio sintético integral en cada oportunidad en que se acomete la solución de un problema de salud, a partir de la obtención de información objetiva.⁽¹⁹⁾

El establecimiento de relaciones que posibilitan al médico trabajar con personas requeridas de su atención, representadas en la relación médico paciente, se fundamenta en una ética profesional caracterizada por la identificación afectiva, empatía, respeto, solidaridad y una profunda sensibilidad humana.⁽¹⁹⁾

Corona Martínez⁽²⁰⁾ en su artículo comenta que desde el prefacio del libro Roca Goderich los autores reconocen "el compromiso de los profesores y especialistas clínicos en restablecer todos los valores del método clínico y que los médicos se apropien de él". Posteriormente, en el capítulo 1, se procede a ofrecer con profundidad los detalles teóricos de dicho método. El texto conserva el enfoque conceptual del método clínico como un método para el diagnóstico médico.

Este enfoque ha predominado hasta nuestros días y ha sido trasmitido a través de generaciones, razón por la cual se encuentra tan arraigado entre los profesionales y estudiosos del tema.⁽²⁰⁾

 

 

Conclusiones

En el método clínico se integran los conocimientos teóricos de las ciencias médicas, las habilidades generales y específicas de la profesión y un conjunto de procedimientos que posibilitan el trabajo práctico del médico. Su aplicación generalmente permite concluir un diagnóstico clínico y orientar la toma de decisiones referidas a estudio, terapéutica y rehabilitación. Ninguna técnica puede sustituir el pensamiento humano, el intelecto del hombre. Lo expuesto refleja la importancia que ocupa y que tomará en un futuro, la formación de médicos con un adecuado dominio del método clínico.

 

 

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Financiación

No se recibió financiación para la realización del presente artículo

 

Conflicto de intereses

Loa autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

Contribución de Autoría

JCEP: Conceptualización, curación de datos, análisis formal, validación, visualización, redacción – revisión y edición.

EPMO: Conceptualización, curación de datos, análisis formal, validación, visualización, redacción – revisión y edición.

AFA: Conceptualización, curación de datos, análisis formal, validación, visualización, redacción – revisión y edición.

 

 

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